Ustroń - Budżet Obywatelski

Dane Wnioskodawcy

Adres zamieszkania

Kontakt z Wnioskodawcą

1. Zgłaszany projekt

2. Nazwa Osiedla

Lokalizacja miejsca realizacji projektu:

Prosimy wskazać miejsce realizacji zadania, jeżeli jest to możliwe podać adres lub opisać obszar w sposób który umożliwi jego identyfikację; w celach pomocniczych zasadne jest dołączenie mapy lub rysunku sytuacyjnego danego obszaru.

4. Stan własnościowy:

Jaki jest stan własnościowy terenu, na którym ma być zlokalizowany projekt (prosimy wpisać np. czy jest to teren: Miasta Ustroń, wspólnoty mieszkaniowej, Skarbu Państwa, spółdzielni mieszkaniowej, osoby prywatnej, itp.

5. Opis szczegółowy:

Prosimy opisać czego dotyczy projekt, co dokładnie ma być zrealizowane w ramach projektu.

6. Skrócony opis projektu:

Prosimy opisać maksymalnie w 7 zdaniach zasadnicze informacje o projekcie; ten skrócony opis będzie publikowany na stronie Budżetu Obywatelskiego na etapie działań informacyjnych i głosowania.

7. Szacunkowy koszt projektu:

Prosimy uwzględnić wszystkie możliwe składowe części zadania oraz ich szacunkowe koszty.

8. Uwagi inne:

Jeśli to konieczne, prosimy przedstawić inne wyżej nie wymienione informacje istotne dla realizacji projektu. Można np. wskazać podmioty współpracujące przy realizacji projektu.

9. Załącznik obowiązkowy:

Lista poparcia z podpisami co najmniej 0.1% mieszkańców danego Osiedla na dzień składania wniosku. Każda dodatkowa strona listy poparcia winna mieć taką samą formę. Pliki do pobrania z listą poparcia: wersja PDF (95.25 [KB]), wersja DOCX (15.36 [KB])

10. Załączniki dodatkowe:

Dodatkowa dokumentacja pomocna przy weryfikacji projektu. Szkice sytuacyjne lub zdjęcia.
Mapa z zaznaczeniem lokalizacji zadania.
Pliki do pobrania z oświadczeniem: wersja PDF (73.74 [KB]), wersja DOCX (15.33 [KB])

11. Oświadczenia

Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (tj, Dz.U. z 2019 r. poz. 1781) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektyw 95/46/WE wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Ustroń reprezentowane przez Burmistrza Miasta Ustroń dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności zgłoszonych danych oraz procedury przeprowadzenia Budżetu obywatelskiego. Więcej informacji o ochronie danych osobowych mogą Państwo uzyskać na stronie http://www.miasto.odo.ustron.pl lub skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: iodo1@odo.ustron.pl

Oświadczam że mieszkam pod podanym wyżej adresem, a wszystkie dane podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i fizycznym.